Diana Peitz

• Maladaptive eating behaviors such as emotional eating, external eating, and loss-of-control eating are widespread in the general population. Moreover, they are associated to adverse health outcomes and well-known for their role in the development and maintenance of eating disorders and obesity (i.e., eating and weight disorders). Eating and weight disorders are associated with crucial burden for individuals as well as high costs for society in general. At the same time, corresponding treatments yield poor outcomes. Thus, innovative concepts are needed to improve prevention and treatment of these conditions. The Buddhist concept of mindfulness (i.e., paying attention to the present moment without judgement) and its delivery via mindfulness-based intervention programs (MBPs) has gained wide popularity in the area of maladaptive eating behaviors and associated eating and weight disorders over the last two decades. Though previous findings on their effects seem promising, the current assessment of mindfulness and its mere application viaMaladaptive eating behaviors such as emotional eating, external eating, and loss-of-control eating are widespread in the general population. Moreover, they are associated to adverse health outcomes and well-known for their role in the development and maintenance of eating disorders and obesity (i.e., eating and weight disorders). Eating and weight disorders are associated with crucial burden for individuals as well as high costs for society in general. At the same time, corresponding treatments yield poor outcomes. Thus, innovative concepts are needed to improve prevention and treatment of these conditions. The Buddhist concept of mindfulness (i.e., paying attention to the present moment without judgement) and its delivery via mindfulness-based intervention programs (MBPs) has gained wide popularity in the area of maladaptive eating behaviors and associated eating and weight disorders over the last two decades. Though previous findings on their effects seem promising, the current assessment of mindfulness and its mere application via multi-component MBPs hampers to draw conclusions on the extent to which mindfulness-immanent qualities actually account for the effects (e.g., the modification of maladaptive eating behaviors). However, this knowledge is pivotal for interpreting previous effects correctly and for avoiding to cause harm in particularly vulnerable groups such as those with eating and weight disorders. To address these shortcomings, recent research has focused on the context-specific approach of mindful eating (ME) to investigate underlying mechanisms of action. ME can be considered a subdomain of generic mindfulness describing it specifically in relation to the process of eating and associated feelings, thoughts, and motives, thus including a variety of different attitudes and behaviors. However, there is no universal operationalization and the current assessment of ME suffers from different limitations. Specifically, current measurement instruments are not suited for a comprehensive assessment of the multiple facets of the construct that are currently discussed as important in the literature. This in turn hampers comparisons of different ME facets which would allow to evaluate their particular effect on maladaptive eating behaviors. This knowledge is needed to tailor prevention and treatment of associated eating and weight disorders properly and to explore potential underlying mechanisms of action which have so far been proposed mainly on theoretical grounds. The dissertation at hand aims to provide evidence-based fundamental research that contributes to our understanding of how mindfulness, more specifically its context-specific form of ME, impacts maladaptive eating behaviors and, consequently, how it could be used appropriately to enrich the current prevention and treatment approaches for eating and weight disorders in the future. Specifically, in this thesis, three scientific manuscripts applying several qualitative and quantitative techniques in four sequential studies are presented. These manuscripts were published in or submitted to three scientific peer-reviewed journals to shed light on the following questions: I. How can ME be measured comprehensively and in a reliable and valid way to advance the understanding of how mindfulness works in the context of eating? II. Does the context-specific construct of ME have an advantage over the generic concept in advancing the understanding of how mindfulness is related to maladaptive eating behaviors? III. Which ME facets are particularly useful in explaining maladaptive eating behaviors? IV. Does training a particular ME facet result in changes in maladaptive eating behaviors? To answer the first research question (Paper 1), a multi-method approach using three subsequent studies was applied to develop and validate a comprehensive self-report instrument to assess the multidimensional construct of ME - the Mindful Eating Inventory (MEI). Study 1 aimed to create an initial version of the MEI by following a three-step approach: First, a comprehensive item pool was compiled by including selected and adapted items of the existing ME questionnaires and supplementing them with items derived from an extensive literature review. Second, the preliminary item pool was complemented and checked for content validity by experts in the field of eating behavior and/or mindfulness (N = 15). Third, the item pool was further refined through qualitative methods: Three focus groups comprising laypersons (N = 16) were used as a check for applicability. Subsequently, think-aloud protocols (N = 10) served as a last check of comprehensibility and elimination of ambiguities. The resulting initial MEI version was tested in Study 2 in an online convenience sample (N = 828) to explore its factor structure using exploratory factor analysis (EFA). Results were used to shorten the questionnaire in accordance with qualitative and quantitative criteria yielding the final MEI version which encompasses 30 items. These items were assigned to seven ME facets: (1) ‘Accepting and Non-attached Attitude towards one’s own eating experience’ (ANA), (2) ‘Awareness of Senses while Eating’ (ASE), (3) ‘Eating in Response to awareness of Fullness‘ (ERF), (4) ‘Awareness of eating Triggers and Motives’ (ATM), (5) ‘Interconnectedness’ (CON), (6) ‘Non-Reactive Stance’ (NRS) and (7) Focused Attention on Eating’ (FAE). Study 3 sought to confirm the found facets and the corresponding factor structure in an independent online convenience sample (N = 612) using confirmatory factor analysis (CFA). The study served as further indication of the assumed multidimensionality of ME (the correlational seven-factor model was shown to be superior to a single-factor model). Psychometric properties of the MEI, regarding factorial validity, internal consistency, retest-reliability, and observed criterion validity using a wide range of eating-specific and general health-related outcomes, showed the inventory to be suitable for a comprehensive, reliable and valid assessment of ME. These findings were complemented by demonstrating measurement invariance of the MEI regarding gender. In accordance with the factor structure of the MEI, Paper 1 offers an empirically-derived definition of ME, succeeding in overcoming ambiguities and problems of previous attempts at defining the construct. To answer the second and third research questions (Paper 2) a subsample of Study 2 from the MEI validation studies (N = 292) was analyzed. Incremental validity of ME beyond generic mindfulness was shown using hierarchical regression models concerning the outcome variables of maladaptive eating behaviors (emotional eating and uncontrolled eating) and nutrition behaviors (consumption of energy-dense food). Multiple regression analyses were applied to investigate the impact of the seven different ME facets (identified in Paper 1) on the same outcome variables. The following ME facets significantly contributed to explaining variance in maladaptive eating and nutrition behaviors: Accepting and Non-attached Attitude towards one`s own eating experience (ANA), Eating in Response to awareness of Fullness (ERF), the Awareness of eating Triggers and Motives (ATM), and a Non-Reactive Stance (NRS, i.e., an observing, non-impulsive attitude towards eating triggers). Results suggest that these ME facets are promising variables to consider when a) investigating potential underlying mechanisms of mindfulness and MBPs in the context of eating and b) addressing maladaptive eating behaviors in general as well as in the prevention and treatment of eating and weight disorders. To answer the fourth research question (Paper 3), a training on an isolated exercise (‘9 Hunger’) based on the previously identified ME facet ATM was designed to explore its particular association with changes in maladaptive eating behaviors and thus to preliminary explore one possible mechanism of action. The online study was realized using a randomized controlled trial (RCT) design. Latent Change Scores (LCS) across three measurement points (before the training, directly after the training and three months later) were compared between the intervention group (n = 211) and a waitlist control group (n = 188). Short- and longer-term effects of the training could be shown on maladaptive eating behaviors (emotional eating, external eating, loss-of-control eating) and associated outcomes (intuitive eating, ME, self-compassion, well-being). Findings serve as preliminary empirical evidence that MBPs might influence maladaptive eating behaviors through an enhanced non-judgmental awareness of and distinguishment between eating motives and triggers (i.e., ATM). This mechanism of action had previously only been hypothesized from a theoretical perspective. Since maladaptive eating behaviors are associated with eating and weight disorders, the findings can enhance our understanding of the general effects of MBPs on these conditions. The integration of the different findings leads to several suggestions of how ME might enrich different kinds of future interventions on maladaptive eating behaviors to improve health in general or the prevention and treatment of eating and weight disorders in particular. Strengths of the thesis (e.g., deliberate specific methodology, variety of designs and methods, high number of participants) are emphasized. The main limitations particularly regarding sample characteristics (e.g., higher level of formal education, fewer males, self-selected) are discussed to arrive at an outline for future studies (e.g., including multi-modal-multi-method approaches, clinical eating disorder samples and youth samples) to improve upcoming research on ME and underlying mechanisms of action of MBPs for maladaptive eating behaviors and associated eating and weight disorders. This thesis enriches current research on mindfulness in the context of eating by providing fundamental research on the core of the ME construct. Thereby it delivers a reliable and valid instrument to comprehensively assess ME in future studies as well as an operational definition of the construct. Findings on ME facet level might inform upcoming research and practice on how to address maladaptive eating behaviors appropriately in interventions. The ME skill ‘Awareness of eating Triggers and Motives (ATM)’ as one particular mechanism of action should be further investigated in representative community and specific clinical samples to examine the validity of the results in these groups and to justify an application of the concept to the general population as well as to subgroups with eating and weight disorders in particular. In conclusion, findings of the current thesis can be used to set future research on mindfulness, more specifically ME, and its underlying mechanism in the context of eating on a more evidence-based footing. This knowledge can inform upcoming prevention and treatment to tailor MBPs on maladaptive eating behaviors and associated eating and weight disorders appropriately.…
• Maladaptives Essverhalten wie emotionales Essen, externales Essen und Essen mit Kontrollverlust sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Neben anderen negativen Auswirkungen auf die Gesundheit, ist maladaptives Essverhalten bekannt für seine Rolle bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung von Essstörungen und Adipositas (die unter dem Begriff Ess- und Gewichtsstörungen zusammengefasst werden können). Ess- und Gewichtsstörungen sind mit einer erheblichen Belastung für den Einzelnen und hohen Kosten für die Gesellschaft im Allgemeinen verbunden. Gleichzeitig zeigen bisherige Behandlungsansätze keine zufriedenstellende Wirksamkeit. Daher werden innovative Konzepte benötigt, um die Entwicklung von Präventions- und Behandlungsansätzen zu unterstützen. Das buddhistische Konzept der Achtsamkeit (d.h. die Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment zu richten, ohne zu urteilen) und seine Umsetzung in Form von achtsamkeitsbasierten Interventionsprogrammen (englisch: mindfulness-based intervention programs; MBPs) hat in den letztenMaladaptives Essverhalten wie emotionales Essen, externales Essen und Essen mit Kontrollverlust sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Neben anderen negativen Auswirkungen auf die Gesundheit, ist maladaptives Essverhalten bekannt für seine Rolle bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung von Essstörungen und Adipositas (die unter dem Begriff Ess- und Gewichtsstörungen zusammengefasst werden können). Ess- und Gewichtsstörungen sind mit einer erheblichen Belastung für den Einzelnen und hohen Kosten für die Gesellschaft im Allgemeinen verbunden. Gleichzeitig zeigen bisherige Behandlungsansätze keine zufriedenstellende Wirksamkeit. Daher werden innovative Konzepte benötigt, um die Entwicklung von Präventions- und Behandlungsansätzen zu unterstützen. Das buddhistische Konzept der Achtsamkeit (d.h. die Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment zu richten, ohne zu urteilen) und seine Umsetzung in Form von achtsamkeitsbasierten Interventionsprogrammen (englisch: mindfulness-based intervention programs; MBPs) hat in den letzten zwei Jahrzehnten im Kontext von maladaptivem Essverhalten und damit assoziierten Ess- und Gewichtsstörungen große Popularität erlangt. Obwohl die bislang gefundenen Effekte vielversprechend sind, lässt die derzeitige Messung von Achtsamkeit sowie ihre vorherrschende Anwendung im Rahmen von MBPs mit mehreren Komponenten keine Rückschlüsse darauf zu, inwieweit die der Achtsamkeit innewohnenden Qualitäten selbst für die gefundenen Effekte verantwortlich sind (z. B. für die Veränderung maladaptiven Essverhaltens). Dieses Wissen ist jedoch von zentraler Bedeutung, um Interventionen richtig zuzuschneiden und potenziell schädliche Effekte in besonders vulnerablen Gruppen - wie beispielsweise denjenigen mit Ess- und Gewichtsstörungen - zu vermeiden. Um die derzeitigen Limitationen bezogen auf die Erforschung zugrunde liegender Wirkmechanismen zu adressieren, hat sich jüngste Forschung auf den kontextspezifischen Ansatz des achtsamen Essens (englisch: mindful eating, ME) konzentriert. ME kann als ein Unterkonstrukt der generischen Achtsamkeit betrachtet werden, welches sich speziell auf den Prozess des Essens selbst sowie die damit verbundenen Gefühle, Gedanken und Motive bezieht und somit eine Vielzahl unterschiedlicher Einstellungen und Verhaltensweisen umfasst. Allerdings existiert bislang keine allgemeingültige Operationalisierung. Zudem ist die derzeitige Erfassung von ME von unterschiedlichen Limitationen betroffen. Insbesondere sind die derzeitigen Messinstrumente nicht für eine umfassende Erfassung der zahlreichen Facetten des Konstrukts geeignet, die derzeit in der Literatur als wichtig diskutiert werden. Dies wiederum erschwert den Vergleich verschiedener ME-Facetten, der es ermöglichen würde, ihre jeweils spezifische Wirkung auf maladaptives Essverhalten zu bewerten. Dieses Wissen wird benötigt, um die Prävention und Behandlung von Ess- und Gewichtsstörungen angemessen zu gestalten und um mögliche, bisher hauptsächlich theoretisch angenommenen Wirkmechanismen näher zu erforschen. Die vorliegende Dissertation zielt darauf ab, evidenzbasierte Grundlagenforschung zu betreiben, die zu unserem gegenwärtigen Verständnis darüber beitragen kann, wie Achtsamkeit, und genauer gesagt ihre kontextspezifische Form von ME, bei der Veränderung von maladaptivem Essverhalten wirkt und wie sie folglich in geeigneter Weise eingesetzt werden könnte, um die derzeitigen Präventions- und Behandlungsansätze für Ess- und Gewichtsstörungen in Zukunft zu bereichern. Auf dieser Grundlage werden in der vorliegenden Dissertation drei wissenschaftliche Manuskripte präsentiert, die die folgenden Fragen beleuchten: I. Wie kann ME umfassend und auf reliable und valide Weise gemessen werden, umbesser zu verstehen, wie Achtsamkeit im Kontext des Essens funktioniert? II. Hat das kontextspezifische Konstrukt von ME einen Vorteil gegenüber demgenerischen Konzept, um zu verstehen, wie Achtsamkeit mit maladaptivemEssverhalten zusammenhängt? III. Welche Facetten von ME sind besonders nützlich, um maladaptives Essverhalten zuerklären? IV. Führt das Training einer bestimmten ME-Facette zu Veränderungen immaladaptiven Essverhalten? Diese Forschungsfragen wurden mit Hilfe von vier Studien beantwortet, die in drei Artikeln in wissenschaftlichen peer-reviewed Journals veröffentlicht oder zur Begutachtung eingereicht wurden und verschiedene qualitative und quantitative Techniken beinhalteten. Zur Beantwortung der ersten Forschungsfrage (Paper 1) wurde ein multimethodaler Ansatz mit drei aufeinander folgenden Studien angewandt, um ein umfassendes Selbstauskunftsinstrument zur Erfassung des multidimensionalen Konstrukts ME zu entwickeln und zu validieren - das Mindful Eating Inventar (MEI). Studie 1 zielte auf die Erstellung einer ersten Version des MEI mit Hilfe von drei Schritten ab: Erstens wurde ein umfassender Itempool zusammengestellt, indem Items aus den bestehenden ME-Fragebögen ausgewählt und angepasst wurden. Zudem wurden Items ergänzt, die aus einer umfangreichen Literaturrecherche abgeleitet wurden. Zweitens wurde dieser vorläufige Itempool durch Experten (N = 15) aus dem Bereich Essverhalten und/oder Achtsamkeit ergänzt und die Inhaltsvalidität überprüft. Drittens wurde dieser vorläufige Itempool durch Einbeziehung der Meinung von Laien mittels zweier qualitativer Methoden verfeinert: Drei Fokusgruppen (N = 16) prüften die Anwendbarkeit der Items im Alltag. Schließlich dienten Think-Aloud-Protokolle (N = 10) der letzten Überprüfung der Verständlichkeit und der Beseitigung von Unklarheiten. Die daraus resultierende erste MEI-Version wurde in Studie 2 mit Hilfe einer Online-Stichprobe (N = 828) getestet, um die Faktorenstruktur mittels explorativer Faktorenanalyse (EFA) zu untersuchen. Anschließend wurde der Fragebogen nach qualitativen und quantitativen Kriterien gekürzt. Hieraus resultierte die finale MEI-Version mit 30 Items. Diese Items sind den folgenden sieben ME-Facetten zugeordnet: (1) ‘Akzeptierende, nicht-anhaftende Haltung gegenüber der eigenen Essenserfahrung‘ (ANA), (2) ‘Gewahrsein der Sinneserfahrung während des Essens‘ (ASE), (3) ‘Essen in Abhängigkeit zum Gewahrsein der Magenfülle‘ (ERF), (4) ‘Gewahrsein von Essmotiven- und -triggern‘ (ATM), (5) ‘Verbundenheit‘ (CON), (6) ‘Nicht-reaktive Haltung‘ (NRS) und (7) ‘Auf das Essen fokussierte Aufmerksamkeit‘ (FAE). Studie 3 diente dazu, diese finale Faktorenstruktur in einer unabhängigen Online-Stichprobe (N = 612) mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse (CFA) zu bestätigen und die angenommene Multidimensionalität des Konstrukts ME zu belegen (das korrelative Sieben-Faktoren-Modell erwies sich dem Ein-Faktoren-Modell überlegen). Die psychometrischen Eigenschaften des MEI hinsichtlich faktorieller Validität, interner Konsistenz, Retest-Reliabilität und beobachteter Kriteriumsvalidität unter Verwendung eines breiten Spektrums essensspezifischer und allgemeiner gesundheitsbezogener Outcomes zeigten, dass das Inventar für eine umfassende, reliable und valide Bewertung von ME geeignet ist. Diese Ergebnisse wurden durch den Nachweis der Messinvarianz des MEI in Bezug auf das Geschlecht ergänzt. In Anlehnung an die Faktorenstruktur des MEI konnte eine empirisch abgeleitete, operationale Definition bereitgestellt werden, die die Probleme und Ambiguitäten bisheriger, meist theoriegeleiteter Definitionsversuche überwindet. Zur Beantwortung der zweiten und dritten Forschungsfrage (Paper 2) wurde eine Teilstichprobe der Studie 2 aus den MEI-Validierungsstudien (N = 292) analysiert. Die inkrementelle Validität von ME über die allgemeine Achtsamkeit hinaus in Bezug auf die Outcomevariablen maladaptives Essverhalten (emotionales Essen und unkontrolliertes Essen) und Ernährungsverhalten (selbstberichteter Verzehr von energiereichen Nahrungsmitteln) konnte mit Hilfe hierarchischer Regressionsmodelle gezeigt werden. Multiple Regressionsanalysen wurden angewandt, um den Einfluss der sieben verschiedenen Facetten von ME, die in Paper 1 identifiziert wurden, auf dieselben Outcomes zu untersuchen. Die folgenden ME-Facetten erklärten deren Varianz signifikant: ‘Akzeptierende, nicht-anhaftende Haltung gegenüber der eigenen Essenserfahrung‘ (ANA), ‘Essen in Abhängigkeit zum Gewahrsein der Magenfülle‘ (ERF), ‘Gewahrsein von Essmotiven- und -triggern‘ (ATM), ‘Nicht-reaktive Haltung‘ (NRS, d.h. eine beobachtende, nicht-impulsive Haltung gegenüber Essenstriggern). Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese ME-Facetten vielversprechend sein könnten, um a) die zugrunde liegenden Mechanismen von Achtsamkeit und MBPs im Kontext von Essen zu untersuchen und b) maladaptives Essverhalten direkt oder im Rahmen der Prävention und Behandlung von Ess- und Gewichtsstörungen korrekt und gewinnbringend zu adressieren. Zur Beantwortung der vierten Forschungsfrage (Paper 3) wurde ein Training zu einer klar umschriebenen, isolierten Übung ('9 Hunger') auf der Grundlage der zuvor identifizierten ME-Facette ATM konzipiert, um deren potenziellen Zusammenhang mit Veränderungen im maladaptiven Essverhalten zu erforschen und sich so einem möglichen Wirkmechanismus anzunähern. Die Online-Studie wurde in Form einer randomisiert kontrollierten Studie (RCT) durchgeführt. Latent Change Scores (LCS) über drei Messzeitpunkte (vor dem Training, direkt nach dem Training und drei Monate später) wurden zwischen der Interventionsgruppe (n = 211) und einer Wartelisten-Kontrollgruppe (n = 188) verglichen. Es konnten kurz- und längerfristige Effekte des Trainings auf maladaptives Essverhaltens (emotionales Essen, externes Essen, Essen mit Kontrollverlust) und assoziierte Outcomes (intuitives Essen, achtsames Essen, Selbstmitgefühl, Wohlbefinden) gefunden werden. Die Ergebnisse dienen als vorläufige empirische Unterstützung des bislang nur theoretisch angenommenen Mechanismus, dass MPBs maladaptives Essverhalten und damit Ess- und Gewichtsstörungen durch ein verbessertes, nicht-wertendes Gewahrsein unterschiedlicher Essmotiven und Trigger sowie deren Unterscheidung beeinflussen könnten. Die Integration der Ergebnisse erlaubte die Ableitung mehrere Vorschläge, wie ME zukünftige Interventionen für maladaptives Essverhalten bereichern könnte, um die Gesundheit im Allgemeinen sowie die Prävention und Behandlung von Ess- und Gewichtsstörungen zu verbessern. Die Stärken der Dissertation (z. B. aufeinander aufbauende, spezifische Methodik, Vielfalt von Designs und Methoden, großer Stichprobenumfang) werden hervorgehoben. Die wichtigsten Einschränkungen, insbesondere in Bezug auf die Stichprobencharakteristika der inkludierten Studien (z.B. höheres Bildungsniveau, weniger Männer, selbst-selektiert) werden kritisch diskutiert, um Ideen und Notwendigkeiten für kommende Forschung abzuleiten (z.B. Einschluss multimodaler und multimethodaler Ansätze, klinischer Essstörungsstichproben und Jugendlichenstichproben), um die zukünftige Forschung zu ME und den zugrundeliegenden Mechanismen von MBPs im Kontext von maladaptivem Essverhalten und assoziierten Ess- und Gewichtsstörungen zu verbessern. Diese Arbeit bereichert die aktuelle Forschung zu Achtsamkeit im Kontext von Essverhalten und assoziierten Ess- und Gewichtsstörungen, indem sie Grundlagenforschung zum Kern des Konstrukts ME liefert. Dabei stellt sie ein reliables und valides Instrument zur umfassenden Erfassung von ME in zukünftigen Studien sowie eine operationale Definition zur Verfügung. Die Ergebnisse auf der Ebene der ME-Facetten können von Forschung und Praxis genutzt werden, maladaptives Essverhalten in der Prävention und Behandlung angemessen zugeschnitten zu adressieren. Der vorläufig identifizierte Wirkmechanismus von ATM sollte in repräsentativen Bevölkerungsstichproben und spezifischen klinischen Stichproben weiter untersucht werden, um die Gültigkeit der Ergebnisse in diesen Gruppen zu prüfen und eine breitere Anwendung des Konzepts in der Allgemeinbevölkerung sowie in spezifischen Gruppen mit Ess- und Gewichtsstörungen zu rechtfertigen. Zusammenfassend können die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit dazu beitragen, die Forschung zu ME und zugrundeliegenden Mechanismen auf eine stärker evidenzbasierte Grundlage zu stellen. Dieses Wissen kann genutzt werden, um künftige MBPs in Prävention und Behandlung von Ess- und Gewichtsstörungen entsprechend anzupassen.…