@phdthesis{GrosseMeininghaus2024,
  author    = {Große Meininghaus, Dirk},
  title     = {Determinanten und Strategien zur Vermeidung oesophagealer und perioesophagealer Komplikationen bei der Katheterablation des Vorhofflimmerns},
  doi       = {10.25932/publishup-63535},
  url       = {http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:kobv:517-opus4-635358},
  school      = {Universit{\"a}t Potsdam},
  pages     = {286},
  year      = {2024},
  abstract  = {Die interventionelle Behandlung des Vorhofflimmerns verursacht h{\"a}ufiger als in der Vergangenheit wahrgenommen eine Beeintr{\"a}chtigung benachbarter Gewebe und Organe. Im Vordergrund der Betrachtungen dieser Arbeit stehen Sch{\"a}den des Oesophagus, die aufgrund der schlechten Vorhersagbarkeit, des zeitlich verz{\"o}gerten Auftretens und der fatalen Prognose bei Ausbildung einer atrio-oesophagealen Fistel besondere Relevanz haben. Das Vorhofflimmern selbst ist nicht mit einer unmittelbaren vitalen Bedrohung verbunden, aber durch seine Komplikationen (z.B. Herzinsuffizienz, Schlaganfall) dennoch prognostisch relevant. Durch Antiarrhythmika gelingt keine Verbesserung der Rhythmuskontrolle (Arrhythmie-Freiheit), eine katheterinterventionelle Behandlung ist der medikament{\"o}sen Therapie {\"u}berlegen. Durch eine fr{\"u}hzeitige und erfolgreiche Behandlung des Vorhofflimmerns konnte eine Verbesserung klinischer Endpunkte und der Prognose erreicht werden. Das Risiko einer invasiven Behandlung (insbesondere hinsichtlich des Auftretens prognoserelevanter Komplikationen) muss jedoch bei der Indikationsstellung und der Prozedur-Durchf{\"u}hrung bedacht und gegen{\"u}ber den g{\"u}nstigen Effekten der Behandlung abgewogen werden. Untersuchungen zur Vermeidung der sehr seltenen atrio-oesophagealen Fisteln bedienen sich Surrogat-Parametern, hier bisher ausschließlich den ablationsinduzierten Schleimhaut-L{\"a}sionen des Oesophagus. Die Untersuchungen dieser Arbeit zeigen ein komplexeres Bild der (peri)-oesophagealen Sch{\"a}digungen nach Vorhofflimmern-Ablation mit thermischen Energiequellen. (1) Neue Definition der Oesophagus-Sch{\"a}den: Oesophageale und perioesophageale Beeintr{\"a}chtigungen treten sehr h{\"a}ufig auf (nach der hier verwendeten erweiterten Definition bei zwei Drittel der Patienten) und sind unabh{\"a}ngig von der verwendeten Ablationsenergie. Unterschiede finden sich in den Manifestationen der Oesophagus-Sch{\"a}den f{\"u}r die verschiedenen Energie-Protokolle, ohne dass der Mechanismus hierf{\"u}r aufgekl{\"a}rt ist. Diese Arbeit beschreibt die unterschiedlichen Auspr{\"a}gungen thermischer Oesophagus-Sch{\"a}den, deren Determinanten und pathophysiologische Relevanz. (2) Die Detektion (zum Teil subtiler) Oesophagus-Sch{\"a}den ist maßgeblich von der Intensit{\"a}t der Nachsorge abh{\"a}ngig. Eine Beschr{\"a}nkung auf subjektive Schilderungen (z.B. Schmerzen beim Schluckakt, Sodbrennen) ist irref{\"u}hrend, die Mehrzahl der Ver{\"a}nderungen bleibt asymptomatisch, die Symptome der ausgebildeten atrio-oesophagealen Fistel (meist nach mehreren Wochen) bereits mit einer sehr schlechten Prognose belastet. Eine Endoskopie der Speiser{\"o}hre findet in den meisten elektrophysiologischen Zentren nicht oder nur bei anhaltenden Symptomen statt und kann ausschließlich Mukosa-L{\"a}sionen nachweisen. Damit wird das Ausmaß des oesophagealen und perioesophagealen Schadens bei Weitem untersch{\"a}tzt. Ver{\"a}nderungen des perioesophagealen Raums, deren klinische Relevanz (noch) unklar ist, werden nicht erfasst, und damit ein Wand{\"o}dem und Sch{\"a}den im Gewebe zwischen linkem Vorhof und Speiser{\"o}hre (einschl. Nerven und Gef{\"a}ßen) ignoriert. Die Studien tragen auch zur Neubewertung etablierter Messgr{\"o}ßen und Risikofaktoren der Oesophagus-Sch{\"a}den bei. (3) Das Temperaturmonitoring im Oesophagus anhand der Maximalabweichungen ist erst f{\"u}r Extremwerte aussagekr{\"a}ftig und dadurch nicht hilfreich, Oesophagus-L{\"a}sionen zu vermeiden. Die komplexe Analyse der Temperatur-Rohdaten (bisher nur offline m{\"o}glich) liefert in der AUC f{\"u}r RF-Ablationen einen pr{\"a}diktiven Parameter f{\"u}r Oesophagus-Sch{\"a}den, der eine Strukturierung der weiteren endoskopischen Diagnostik erlaubt. Ein vergleich¬barer Wert f{\"u}r die Cryoablationen konnte in den Analysen nicht gefunden werden. (4) Eine chronische Entz{\"u}ndung des unteren Oesophagus-Drittels behindert nicht nur das Abheilen einer thermischen Oesophagus-L{\"a}sion, sondern kann das Auftreten solcher L{\"a}sionen durch die Ablation beg{\"u}nstigen. Die große Zahl vorbestehender Oesophagus-Ver{\"a}nderungen, die eine erh{\"o}hte Vulnerabilit{\"a}t anzeigen, und die Bedeutung f{\"u}r die Ent¬stehung thermischer L{\"a}sionen k{\"o}nnen der Ansatzpunkt pr{\"a}ventiver Maßnahmen sein. Erg{\"a}nzend werden Auspr{\"a}gungen der Oesophagus-Sch{\"a}den durch umfangreiche Diagnostik erfasst und beschrieben, die aus pathophysiologischen {\"U}berlegungen relevant sein k{\"o}nnen. (5) Die systematische Erweiterung der bildgebenden Diagnostik auf den perioesophagealen Raum durch Endosonographie zeigte, dass Schleimhaut-L{\"a}sionen alleine nur einen geringen Teil der Oesophagus-Sch{\"a}den darstellen. Schleimhaut-L{\"a}sionen infolge einer instrumentellen Verletzung sind nicht mit dem Risiko der Ausbildung einer atrio-oesophagealen Fistel verbunden und unterstreichen die pathophysiologische Relevanz der perioesophagealen Ver{\"a}nderungen. (6) Eine funktionelle Diagnostik thermischer Sch{\"a}den des perioesophagealen Vagus-Plexus identifiziert Patienten mit Oesophagus-Sch{\"a}den, die bildgebend nicht erfasst wurden, jedoch in ihren Auswirkungen (Nahrungsretention und gastro-oesophagealer Reflux) zur L{\"a}sionsprogression beitragen k{\"o}nnen.},
  language  = {de}
}