Mojtaba Ghods

• Das Therapiemanagement bei Lipödem stellt auf Grund unzureichenden Wissensstandes in entscheidenden Aspekten eine besondere Herausforderung dar. Da die Pathogenese der Erkrankung nicht hinreichend geklärt ist und bislang kein pathognomonisches Diagnostikkriterium definiert wurde, beklagen viele Betroffene einen langjährigen Leidensweg bis zur Einleitung von Therapiemaßnahmen. Durch Steigerung der Awareness der Erkrankung in den letzten Jahren konnten die Intervalle bis zur korrekten Diagnose erfreulicherweise erheblich verkürzt werden. Obwohl die Zuordnung der Beschwerden zu einer klar definierten Erkrankung für viele Patientinnen eine Erleichterung ist, stellt die Erkenntnis über begrenzte Therapiemöglichkeiten häufig eine neuerliche Belastung dar. Als Konsequenz der ungeklärten Pathogenese konnte bis dato keine kausale Therapie für das Lipödem definiert werden. Zu Beginn waren die Möglichkeiten konservativer Behandlungsstrategien nur eingeschränkt in den Rahmen eines allgemeingültigen Konzeptes involviert und insbesondereDas Therapiemanagement bei Lipödem stellt auf Grund unzureichenden Wissensstandes in entscheidenden Aspekten eine besondere Herausforderung dar. Da die Pathogenese der Erkrankung nicht hinreichend geklärt ist und bislang kein pathognomonisches Diagnostikkriterium definiert wurde, beklagen viele Betroffene einen langjährigen Leidensweg bis zur Einleitung von Therapiemaßnahmen. Durch Steigerung der Awareness der Erkrankung in den letzten Jahren konnten die Intervalle bis zur korrekten Diagnose erfreulicherweise erheblich verkürzt werden. Obwohl die Zuordnung der Beschwerden zu einer klar definierten Erkrankung für viele Patientinnen eine Erleichterung ist, stellt die Erkenntnis über begrenzte Therapiemöglichkeiten häufig eine neuerliche Belastung dar. Als Konsequenz der ungeklärten Pathogenese konnte bis dato keine kausale Therapie für das Lipödem definiert werden. Zu Beginn waren die Möglichkeiten konservativer Behandlungsstrategien nur eingeschränkt in den Rahmen eines allgemeingültigen Konzeptes involviert und insbesondere Limitationen nicht klar definiert. Obwohl in diversen Bereichen der Therapie weiterhin keine ausreichende Evidenz besteht, konnten durch eine systematische Aufarbeitung die grundsätzlichen Behandlungsoptionen in Relation zueinander gesetzt werden. Betroffene Patientinnen, sowie die verschiedenen in die Behandlung integrierte medizinische Disziplinen verfügen somit über einen grundsätzlichen Handlungsalgorithmus, deren Empfehlungen über einfache Rezeptierung von Lymphdrainage und Kompressionsbekleidung hinausgehen. Durch kritische Reflexion der geltenden Dogmata wurde ein interdisziplinärer Leitfaden vorgeschlagen, der auf nachvollziehbare Weise im Sinne eines Stufenschemas alle wesentlichen Therapiesäulen in einen allgemeingültigen Behandlungsplan einbindet. Im vielschichten Management der Erkrankung verbleibt die operative Behandlung, die Liposuktion, allerdings häufig als „ultima ratio“ nach ausbleibender Linderung unter konservativen Therapiemaßnahmen. Die wesentliche Zielstellung der vorliegenden Arbeit konzentriert sich demnach auf die Optimierung des operativen Vorgehens in der Durchführung von Liposuktionen bei Patientinnen mit Lipödem und zeigt sowohl Grenzen der Indikationsstellung, als auch Potenzial des Behandlungserfolges im Langzeitverlauf auf. Langzeitergebnisse zeigen, dass die Liposuktion als sicherer Eingriff mit dem Potenzial einer nachhaltigen Symptomreduktion für Lipödem-Patientinnen angesehen werden kann. Betont werden soll zudem die Notwendigkeit der Verzahnung operativer Maßnahmen mit konservativen Therapien und somit die Integration der Liposuktion als sinnvolle Behandlungsalternative in ein klar umrissenes Therapiekonzept. Methodisch greift die Arbeit auf insgesamt 10 Publikationen zurück. Die hier postulierte mehrzeitige Megaliposuktion zur Therapie des Lipödems, mit summierten Gesamtaspirationsvolumina über alle Eingriffe von bis zu 66.000 ml, konnte als evidenzbasiertes Therapieverfahren bestätigt und validiert werden. Die beschriebenen niedrigen Komplikationsraten sind unter Anderem Resultat einer differenzierten, individualisierten perioperativen Strategie. Neben der Berücksichtigung grundsätzlicher methodischer Prinzipien existieren allerdings vielfältige Variationen, deren Implikationen auf Komplikationsraten jeweils differenziert zu betrachten sind. Es existiert zwar kein Konsensus für ein allgemeingültiges Standardverfahren der Liposuktion, allerdings konnten zahlreiche Elemente im perioperativen Management definiert werden, die unabhängig von der verwendeten Operationstechnik einen potenziellen positiven Einfluss auf das Outcome haben. Obwohl die Liposuktion bei Lipödem somit zusammenfassend mittlerweile als sicheres Verfahren gelten kann, sind einige Aspekte weiterhin nicht abschließend geklärt. Hierbei stehen vor allem das Volumenmanagement und die standardisierte Festlegung des maximalen Aspirationsvolumens im Fokus. Die Analyse verschiedener Kovariablen auf die Linderung Lipödem-assoziierter Symptome nach Liposuktion zeigt, dass Alter, Body-Mass-Index (BMI) und präoperatives Stadium der Erkrankung einen signifikanten Einfluss auf das postoperative Ergebnis haben und in der Planung des mehrzeitigen operativen Vorgehens berücksichtigt werden müssen. BMI- oder körpergewichtsabhängige Zielgrößen der Absaugvolumina waren als Prognosefaktor für das postoperative Outcome dagegen nicht relevant. Inwieweit dies möglicherweise an der Überschreitung des „notwendigen“ Volumengrenzwerts für adäquate Symptomlinderung durch reguläre Durchführung von Megaliposuktionen liegen könnte, oder ob dieser Parameter tatsächlich keinen Einfluss auf das Ergebnis nach Operation besitzt, konnte nicht abschließend geklärt werden. Weiterhin konnte ein positiver Nutzen auf assoziierte Begleiterkrankungen bei Lipödem nachgewiesen werden. Das Spektrum der Behandlungsmethoden kann durch reguläre Integration der Liposuktion in das Therapieschema somit um eine nachhaltige Alternative sinnvoll ergänzt werden. Im Unterschied zur alleinigen konservativen Therapie kann hierdurch ein wesentlicher Schritt weg von der alleinigen symptomatischen Therapie gemacht werden. Zudem die vielfältige Symptomatik der diversen assoziierten Komorbiditäten zu berücksichtigen. Als Konsequenz und für die Notwendigkeit eines ganzheitlichen, interdisziplinären Therapieansatzes wäre der Terminus „Lipödem-Syndrom“ möglicherweise treffender und wird zur Diskussion gestellt. Für ein gesondertes Patientenklientel wurden zudem basale Grundsätze im perioperativen Vorgehen differenziert aufgearbeitet. Lipödem-Patientinnen mit begleitendem von-Willebrand-Syndrom stellen im Hinblick auf Blutungskomplikationen eine außerordentliche Herausforderung dar. Die vorliegenden evidenzbasierten Empfehlungen zum Therapiemanagement dieser Patientinnen bei Eingriffen ähnlicher Risikoklassifizierung wurden systematisch aufgearbeitet und in Bezug zu den speziellen Anforderungen bei Megaliposuktionen gebracht. Das dabei erarbeitete Therapieschema wird die präoperative Detektion von Koagulopathien im Allgemeinen, sowie die perioperative Komplikationsrate bei von-Willebrand-Patientinnen im Speziellen zukünftig erheblich verbessern. Zusammenfassend konnte somit ein allgemeingültiger Algorithmus für die moderne und langfristig erfolgreiche Therapie von Lipödem-Patientinnen mit besonderem Fokus auf die Megaliposuktion erarbeitet werden. Bei adäquatem perioperativem Management und Berücksichtigung der großen Volumenverschiebungen kann der Eingriff komplikationsarm und sicher durchgeführt werden. Nicht abschließend geklärt ist derzeit die Pathophysiologie der Erkrankung wobei eine immunologische Genese sowie die primäre Pathologie des Lymphgefäßsystems bzw. der Fett(vorläufer)zellen als Erklärungmodelle favorisiert werden. Die Entwicklung diagnostischer Biomarker sollte dabei verfolgt werden.…
• Treatment management of lipedema is a particular challenge due to insufficient knowledge in essential aspects. Since the pathogenesis of the disease has not been properly understood and no pathognomonic diagnostic criterion has been defined so far, many patients claim a long period of suffering until therapeutic measures are initiated. By increasing the awareness of the disease in recent years, the intervals until the correct diagnosis could fortunately be considerably shortened. Although the assignment of symptoms to a well-defined disease is a relief for many patients, the realization of limited treatment options often represents a new burden. In consequence of the unresolved pathogenesis, no causal therapeutic approach for lipedema could be defined so far. Initially, the possibilities of conservative treatment strategies were only involved to a limited extent in the framework of a generally valid concept and, in particular, restrictions were not clearly defined. Although there is still insufficient evidence in various areas ofTreatment management of lipedema is a particular challenge due to insufficient knowledge in essential aspects. Since the pathogenesis of the disease has not been properly understood and no pathognomonic diagnostic criterion has been defined so far, many patients claim a long period of suffering until therapeutic measures are initiated. By increasing the awareness of the disease in recent years, the intervals until the correct diagnosis could fortunately be considerably shortened. Although the assignment of symptoms to a well-defined disease is a relief for many patients, the realization of limited treatment options often represents a new burden. In consequence of the unresolved pathogenesis, no causal therapeutic approach for lipedema could be defined so far. Initially, the possibilities of conservative treatment strategies were only involved to a limited extent in the framework of a generally valid concept and, in particular, restrictions were not clearly defined. Although there is still insufficient evidence in various areas of therapy, a comprehensive analysis of the basic treatment options has allowed to establish a relationship between these options. Thus, affected patients, as well as the various medical disciplines involved in treatment, were provided with a basic treatment algorithm whose recommendations go beyond prescriptions for lymphatic drainage and compression garments. By critically reflecting on the current dogmas, an interdisciplinary guideline was proposed, which integrates all essential therapy pillars into a generally valid treatment concept in a comprehensible manner in the sense of a step-by-step scheme. In the multi-layered management of the disease, however, surgical treatment, liposuction, often remains as the "ultima ratio" after failure to achieve relief under conservative therapeutic measures. The main objective of this thesis is therefore to optimize the surgical approach to liposuction in patients with lipedema and to show both, limitation of indications and potential of treatment success in the long term. Long-term results show that liposuction can be considered a safe procedure with the potential for sustained symptom reduction for lipedema patients. In addition, the necessity of integrating surgical interventions with conservative therapies and thus the relevance of liposuction as a reasonable treatment alternative in a clearly defined therapeutic concept is emphasized. Methodologically, this work is based on a total of 10 publications. The postulated multi-stage megaliposuction for the treatment of lipedema, with total aspiration volumes of up to 66,000 ml over all procedures, was confirmed and validated as an evidence-based treatment method. The reported low complication rates are, among others, the result of a differentiated, individualized perioperative strategy. In addition to the consideration of basic methodological principles, however, there are many variations, the implications of which on complication rates must be considered differentiated in each case. Although there is no consensus for a universally valid standard procedure for liposuction, numerous elements in the perioperative management could be defined that may have a potential positive influence on the outcome, independent of the surgical technique used. Although liposuction for lipedema can now be considered a safe procedure, some aspects are still unclear. The focus here is particularly on volume management and the standardized determination of the maximum aspiration volume. Analysis of various covariates on the relief of lipedema-associated symptoms after liposuction demonstrated that age, body mass index (BMI), and preoperative stage of disease had a significant impact on postoperative outcome and must be considered in the planning of the multistage surgical procedure. In contrast, BMI- or body weight-dependent target aspiration volumes were not relevant as prognostic factors for postoperative outcome. The extent to which this might be due to the "necessary" volume threshold for adequate symptom relief being exceeded by regular performance of megaliposuctions, or whether this parameter actually has no influence on outcome after surgery, could not be conclusively clarified. Furthermore, a positive benefit on associated concomitant diseases in lipedema could be demonstrated. By integrating liposuction into the treatment regimen, the spectrum of treatment methods can be supplemented by a sustainable alternative. In contrast to conservative therapy alone, this represents a significant step away from symptomatic therapy alone. In addition, the diverse spectrum of symptoms of the various associated comorbidities must be taken into account. As a consequence, and for the necessity of a holistic, interdisciplinary therapeutical approach, the term "lipedema syndrome" would possibly be more appropriate and is put up for discussion. For a special group of patients, basic principles of perioperative management have been elaborated in a differentiated manner. Lipedema patients with concomitant von Willebrand syndrome represent an extraordinary challenge with regard to bleeding complications. The available evidence-based recommendations for the therapeutic management of these patients in procedures of similar risk classification were systematically reviewed and related to the special requirements of megaliposuction. The established treatment regimen will significantly improve the preoperative detection of coagulopathies in general and the perioperative complication rate in von Willebrand patients in particular. In summary, a universally applicable algorithm for a state-of-the-art and long-term successful treatment of lipedema patients with a special focus on megaliposuction was established. With adequate perioperative management and consideration of the large volume shifts, the procedure can be performed safely and with few complications. The pathophysiology of the disease is currently not conclusively clarified, with an immunological genesis or primary pathology of the lymphatic system or fat (precursor) cells being favored as explanatory models. The development of diagnostic biomarkers should be pursued in this context.…